MIELENTERVEYS Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän Moision psykiatrisessa sairaalassa Mikkelissä kolme potilasta teki itsemurhan 24 päivän aikana syksyllä 2021. Kuolleet olivat 50–75-vuotiaita naisia. Tapauksista on nyt julkaistu Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaseloste.
Onnettomuustutkintakeskus kertoo, että kaikissa tapauksissa potilas oli juuri ennen tapahtumaa sairaalan osaston henkilökunnan välittömän valvonnan ulottumattomissa tavanomaisista syistä. Kunkin potilaan poissaoloon alettiin osastolla kiinnittää huomiota kohtuullisessa ajassa, minkä jälkeen potilasta alettiin etsiä.
Kaikissa tapauksissa kyse oli hukuttautumisista, joista kaksi tapahtui sairaala-alueella olevaan lampeen ja yksi osastolla. Potilaat olivat hoidossa Moisiossa yhdestä viikosta kahteen kuukauteen ennen kuolemaa.
Itsemurhan tehneet olivat taustoiltaan ja hoitohistorialtaan erilaisia. Yhdellä potilaalla oli taustalla päihteiden ongelmakäyttöä, ja hän oli pitkäaikainen terveydenhuollon asiakas. Toisella potilaalla arki muodostui melko lyhyessä ajassa ongelmalliseksi somaattisten ongelmien ja yksinäisyyden takia. Kolmannella potilaalla oli tapahtunut 1,5 vuotta ennen osastohoitoon tuloa lääkityksen purku, jota seurasi voinnin heikkeneminen ja itsemurhayritys.
Onnettomuustutkintakeskus kertoo tutkintaselosteessaan, että kaikki kolme henkilöä päätyivät erilaisten ongelmien kasauduttua tilanteeseen, jossa he tarvitsivat psykiatrista osastohoitoa. Osastohoito ei tuonut potilaiden tilanteeseen ratkaisevaa edistystä. Kaikki itsemurhat tulivat hoitohenkilökunnalle yllätyksenä. Ensimmäisen itsemurhan aikaan kaksi muuta potilasta olivat jo osastohoidossa sairaalassa. Itsetuhoinen henkilö voi ottaa käyttäytymismallin itsetuhoiseen tekoonsa.
Johtopäätöksenä tutkinnasta todetaan, että perusterveydenhuollon käytännöt eivät välttämättä vastaa moniongelmaisen potilaan palveluntarpeeseen riittävän ajoissa. Sosiaalipalvelujen ja terveyspalvelujen yhteistyö mahdollistaa parhaaseen lopputulokseen pääsemisen. Toimiva lääkitys on oleellinen osa psykiatrisen potilaan hoitoa, ja muutokset lääkityksessä voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan vointiin.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos huolehtii siitä, että itsemurhien riskitietojen kirjaamista tulee edistää osana hyvinvointialueiden tietotuotantoa sekä yleistä sosiaali- ja terveydenhuollon kirjaamisen kehittämistä, jotta riskitiedot ovat helposti löydettävissä turvallisen hoidon tueksi.
Sosiaali- ja terveysministeriön tulee puolestaan huolehtia, että hyvinvointialueilla on asiakkaiden ja potilaiden psykiatrisia monialaisia palvelutarpeita vastaavasti erityisosaamista ja palveluja.
Kommentoi Facebookissa