Tuhoisan bussiturman syyt selvisivät – onnettomuuteen vaikutti myös kuljettajan pitkäaikaissairaus

Turmabussin nopeus risteykseen ajettaessa oli jälkien, ajopiirturin ja kuulemisten perusteella suuri.

Turmabussin nopeus risteykseen ajettaessa oli jälkien, ajopiirturin ja kuulemisten perusteella suuri. (Kuva Otkes)

Neljän henkilön kuolemaan ja 19 loukkaantumiseen johtaneen linja-auto-onnettomuuden tutkinta valmistui.

ONNETTOMUUSTUTKINTA Kuopiossa tapahtui 24.8.2018 vakava onnettomuus, jossa moottoritien liittymästä poistunut linja-auto päätyi sillalta alas junaradalle. Neljä matkustajaa kuoli. Vakavasti loukkaantui yhdeksän henkilöä ja lievästi kymmenen.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan ja aikaisempien havaintojen perusteella linja-autoalan turvallisuudessa on puutteita, jotka voidaan ja tulee korjata koko toimialan, matkustajien ja kaikkien tielläliikkujien turvallisuuden parantamiseksi.

Kuljettajan terveydentila ja siihen nähden raskas työtehtävä alensivat vireystilaa. Sen vuoksi lähestyvän risteyksen havainnointi ja jarrutusyritys epäonnistuivat. Kuljettaja oli ajanut kyseisen yhtiön autoja satunnaisesti, hänellä oli vain vähän kokemusta onnettomuusajoneuvosta ja hän tunsi sen hallintalaitteet huonosti. Ramppi oli varsin lyhyt eikä siinä ollut muita hidastamiseen ohjaavia merkkejä kuin lähellä risteystä ollut taajamamerkki. Lisäksi moottoritien ja rampin välissä oleva puusto rajoitti näkemää risteykseen.

Nämä tekijät yhdessä vaikuttivat onnettomuuden syntyyn. Kuolemat ja vakavat loukkaantumiset olivat seurausta putoamisesta junaradalle noin kymmenen metrin korkeudesta. Linja-autossa ei ollut onnettomuuteen vaikuttavia teknisiä vikoja.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla turvallisuusjohtamisjärjestelmä otetaan käyttöön koko linja-autoalalle. Useimmista linja-autoyrityksistä puuttuu dokumentoitu turvallisuusjohtaminen, joka mahdollistaisi systemaattisen turvallisuuden kehittämisen.

– Dokumentoitu turvallisuusjohtamisjärjestelmä antaa kuljetusten tilaajille mahdollisuuden arvioida hinnan lisäksi palvelun turvallisuutta. Turvallisuusjohtamisjärjestelmien kehitys on linja-autoalalla ollut valitettavan hidasta. Muissa liikennemuodoissa kuten ilmailussa, raideliikenteessä ja vesiliikenteessä asia on edennyt paremmin, toteaa tutkinnanjohtaja Kai Valonen.

Tavoitteena tulee myös erityisesti olla, että lääkärit tuntevat autonkuljettajien ammatin erityispiirteet, ajoterveysvaatimukset ja ajoterveyden vaikutukset turvallisuuteen. Onnettomuuteen vaikutti se, että kuljettajalla oli pitkäaikaissairaus. Asia oli ollut tiedossa terveydenhuollon kontakteissa ja ajokorttitarkastuksissa, mutta ne eivät johtaneet sairauden tarkempaan selvittämiseen ja tihennettyihin tarkastuksiin.

Terveydentilaan liittyvät vaaralliset tilanteet nousivat esille myös Onnettomuustutkintakeskuksen vuonna 2017 julkaisemassa linja-autoille tapahtuneita onnettomuuksia käsitelleessä teematutkinnassa. Puolentoista vuoden seurantajaksolla oli 13 tapausta, joissa oli ongelmia linja‐auton kuljettajan toimintakyvyssä.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Väylävirasto kartoittaa tieverkolta paikat, jossa moottoritien rampin jatkeella on raskaan ajoneuvon putoamisen mahdollisuus, sekä suunnittelee niihin yhdessä kuntien ja ELY-keskusten kanssa korjaavat toimenpiteet.  Myös törmäysvaroittimella ja automaattisella hätäjarrutusjärjestelmällä olisi ollut mahdollisuuksia estää tapahtunut onnettomuus tai lieventää sen seurauksia.

Lue myös: Bussiturman onnettomuustutkinta käynnistettiin – tekninen vika ja jarrujen pettäminen hyvin harvinaista

Kommentoi Facebookissa